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Dr. Hidalgo Cuellar - Tumores del Uréter y Pelvis Renal


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Los tumores epiteliales del tracto urinario que comprometen la pelvis renal son relativamente poco comunes. Los tumores de la pelvis renal representan el 10% de todos los tumores renales y el 5% de los tumores de urotelio. Los tumores de uréter son aún menos comunes ocurriendo en solo el 25% de los tumores de pelvis renal. 

El pico de incidencia en hombres blancos es de 10 casos por 100.000 por año y ocurre en el intervalo de edad de 75 a 79 años. Estos tumores, al igual que los de vejiga, son raramente diagnosticados en autopsias. Los tumores de urotelio del tracto superior ocurren raramente antes de los 40 años de edad y tienen pico de incidencia de la secta a la octava década de la vida con media de edad de ocurrencia a los 65 años.

 

Causas

Hay muchos factores a los que se les puede atribuir el desarrollo de los tumores de urotelio del tracto superior. Además de edad, género y raza, el más importante de éstos es el tabaco, además de analgésicos, consumo de café, ciclofosfamida, exposición a carcinógenos ocupacionales, historia de ionfección de vías urinarias, cálculos y tendencias hereditarias.

  • Tabaco: es el factor con mayor asociación al incremento de riesgo (tres veces más) de desarrollar tumores de urotelio del tracto superior. Este riesgo es mayor para tumores de uréter que de pelvis, y mayor para tumores de pelvis que de vejiga.
  • Consumo de café: los bebedores de café con más de 7 tazas al día tienen un riesgo relativo de 1.8 para desarrollar tumores de urotelio del tracto superior, y quitando a los fumadores queda un riesgo relativo de 1.3
  • Abuso de analgésicos: existe un incremento significativo en el riesgo con le abuso de analgésicos. 22% de pacientes con tumores vesicales y 11% de pacientes con tumores de urotelio del tracto superior tienen historia de abuso de fenacetina (Steffens y Nagel, 1988). El período de latencia es de 24 a 26 años. La necrosis papilar (riesgo relativo independiente 6.9) renal es un factor independiente pero sinergista junto con fenacetina (riesgo relativo independiente 3.6), juntos aumentan 20 veces la probabilidad (McCredie, 1986). La exposición crónica a analgésicos induce nefropatía que está asociada con el 70% de incidencia de tumores de células transicionales del tracto superior. En el tracto urinario, el abuso de analgésico induce engrosamiento de la membrana basal alrededor de los capilares subepiteliales, llamada capilaroesclerosis. Este hallazgo es patognomónico y está reportado en el 15% de pacientes con tumores de pelvis y uréter.
  • Factores ocupacionales: la exposición ocupacional es bien conocida en la etiología de cáncer de vejiga y contribuye igualmente a la aparición de tumores de urotelio del tracto superior. Químicos, petroquímicos, y empleados de la industria del plástico están en mayor riesgo (Riesgo relativo de 4). Los trabajadores expuestos a carbón, asfalto, alquitrán, chapopote y coca tienen un riesgo relativo de 5.5.
  • Infecciones crónicas, irritación y cálculos: infecciones crónicas bacterianas asociadas con cálculos y obstrucción predisponen a carcinoma de células escamosas, o menos comúnmente a adenocarcinoma urotelial.
  • Ciclofosfamida: agente alquilante que es conocido por aumentar el riesgo de cáncer vesical, ha sido relacionado con tumores de urotelio del tracto superior. El metabolito acroleina, derivado de ciclofosfamida, es el agente que se cree es el causante. Como en los tumores de vejiga, los producidos por ciclofosfamida son de alto grado y agresivos 

 

Diagnóstico

  • Estudios de imagen urográfica excretora: el diagnóstico se hace como un defecto de llenado radiolúcido en urografía excretora o pielografía ascendente. El diagnóstico diferencial incluye lito radiolúcido, coágulo, compresión externa del conducto colector por un vaso cabalgante, papila renal desgarbada o bola de hongos. Aproximadamente del 50% al 75% de los pacientes tienen un defecto de llenado que es habitualmente irregular y en continuidad con la pared del conducto colector. En el riñón, el tumor puede provocar que llenado parcial de un cáliz o infundíbulo. 
  • Pielografía ascendente: la pielografía ascendente puede dar una mejor visualización del sistema colector que la urografía excretora. Los medios de contraste hiperosmóticos provocan alteraciones celulares, sobre todo pensando en citologías, por lo que deben de utilizarse medios no-iónicos. La certeza de la pielografía ascendente es > del 75% para diagnóstico. 
  • Pielografía anterógrada: no es de utilidad en pacientes con tumores de urotelio del tracto superior por que el trayecto cutáneo puede ser sitio de diseminación en pacientes con tumores del pelvis. Debe de dejarse como método de último recurso. Las obstrucciones completas están en mayor relación con tumores de alto grado por lo que el riesgo de diseminación aumenta. 
  • TAC: Es útil para el estadio y diagnóstico de tumores de urotelio del tracto superior. Es más sensible que la radiografía convencional para visualizar tumores mínimamente radio-opacos, puede demostrar bajas concentraciones de medios de contraste en la orina excretados por riñones con disminución de su función. 

Los litos radiolúcidos de ácido úrico son demostrados en TAC por su densidad de 100 UH. Los tumores de células transicionales del tracto superior se visualizan como masas de tejido con una densidad de 46 UH con un intervalo de 10 a 70 UH. Los tumores de células transicionales de urotelio son habitualmente hipovasculares y por lo tanto no refuerzan al medio de contraste intravenoso. 

La diferencia de los tumores de urotelio de células transicionales comparado con los tumores de células escamosas es que los primeros tienen extensiones intraluminales, mientras que los segundos tienen extensiones extraluminales. Además, los tumores de células escamosas están en relación con presencia de litos. 

  • Ultrasonido: puede ser útil para diferenciar a un lito de una masa tumoral, sin embargo no da mucha información sobre estadio ni diagnóstico definitivo. 
  • Resonancia magnética nuclear: no ha ofrecido mayores ventajas sobre TAC para diagnóstico y estadio de pacientes con tumores Uroteliales del tracto superior. 
  • Cistoscopía: por la alta incidencia de tumores de vejiga en pacientes con tumores de urotelio del tracto superior la cistoscopia está indicada para descartar lesiones vesicales coexistentes. Si se realiza al tiempo de la hematuria, puede visualizarse el lado del sangrado. 
  • Citopatología: en tumores de bajo grado, la citología es normal en el 80% de los casos. Como en cánceres de vejiga, hay una relación entre grado tumoral y positividad de citologías. La veracidad de las citologías para tumores grado II es del 45%; para tumores grado III es del 78% y para tumores grado IV es de 83%. (Murphy, 1981). De cualquier forma la mayoría de estos pacientes tuvieron tumores vesicales. 

Para aumentar la veracidad de las citologías se puede hacer toma de muestra directamente por canalización ureteral, pero aun así hay un 25% al 35% de falsos positivos secundarios a alteraciones celulares por medios de contraste hiperosmolares. 

Muestra por cepillado en solución salina tiene sensibilidad del 91% y especificidad del 88% con una certeza del 89% (Sheline, 1989). Habitualmente es un procedimiento bien tolerado, pero las complicaciones han sido hemorragia del tracto superior importante y perforación ureteral. Gittes (1984) reportó que las biopsias por cepillado no están indicadas en pacientes con tumores radiológicamente obvios, citologías positivas, o en aquellos con lesiones no visibles. 

  • Ureteroscopía y nefroscopía: Streem (1986) demostró que la ureteroscopía aumentaba la certeza del diagnóstico de tumores del tracto superior con métodos convencionales del 58% al 83%. Blute (1989) demostró que la certeza diagnóstica de tumores de pelvis renal es del 86% y de tumores ureterales es del 90% con ureteroscopía con intervalo de complicaciones del 7%. La mayor preocupación para realizar ureteroscopía es la perforación permitiendo extravasación de células tumorales, denudación de la mucosa ureteral facilitando la implantación de células tumorales y el desarrollo de interrupción completa ureteral o estenosis.