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CÁNCER COLORRECTAL EN EL PERÚ


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Oscar Frisancho Velarde (1), Ronald Arcana López (2), Juan Llatas Pérez (3), Ofelia Castillo Contreras (4), Edson Guzmán Calderón (1) (5) y Alfonso Chacaltana Mendoza (1) (6).

 

Resumen

El càncer colorrectal es una de las neoplasias mas frecuentes del mundo occidental y una de las principales causas de muerte por cáncer. El Registro de Cáncer de Lima Metropolitana, del Centro de Investigación Maes Heller, nos señala que es la segunda neoplasia digestiva en nuestro país, su incidencia en el Perú es de aproximadamente 7,6 casos por 100.000 habitantes en varones y 8,8 casos por 100.000 habitantes en mujeres, lo que la constituye como la quinta neoplasia más frecuente en ambos sexos. El riesgo acumulado del cáncer de colon y recto en el Perú es de 2.5% y 0.8% respectivamente. El cáncer colorrectal se sospecha clínicamente, en algunos casos puede ser asintomático detectado en pruebas de cribado. El adenocarcinoma de colon ya no es considerado una enfermedad sino una familia de enfermedades con diferentes lesiones precursoras, diferentes rutas moleculares y diferentes pronósticos. El tratamiento endoscópico es una estrategia de tratamiento que puede ser utilizado para cánceres de colon entre los estadíos 0 y I de la clasificación TNM. El tratamiento quirúrgico sigue siendo el tratamiento de elección de la mayoría de los cánceres colorrectales. El objetivo de la cirugía es la resección amplia del segmento intestinal afectado, junto con la resección de su drenaje linfático. La resección debe incluir márgenes de seguridad de por lo menos 5 cm a ambos lados del tumor. La quimioterapia es utilizada para prevenir la recurrencia postoperatoria (quimioterapia Adyuvante) y para tratar en cáncer colorrectal irresecable (quimioterapia sistémica). La radioterapia pélvica está recomendada para pacientes con cáncer rectal debido a que esta reduce en aproximadamente 25% la probabilidad de recurrencia regional seguida de una resección quirúrgica completa de los tumores que se encuentran en estadíos II y III, especialmente si han penetrado hasta la serosa. El pronóstico del cáncer del colon está claramente relacionado con el grado de penetración del tumor a través de la pared intestinal, la presencia o ausencia de complicación ganglionar y metástasis distantes. Múltiples estudios han demostrado la relación inversamente proporcional del estadio clínico del cáncer de colon con la sobrevida a 5 años, con menor sobrevida en los estadios más avanzados (IIIa, IIIb y IV).  La tasa de mortalidad TM en el Perú indica 5.42 y 3.39 para el cáncer de colon y de recto respectivamente; en la sierra peruana las TM fueron menores a las de la costa; los índices de mortalidad están relacionados a que el 90% de los CCR es diagnosticado en estadios avanzados.

 

Palabras clave: Cáncer de colon, cáncer colorrectal, cáncer de recto, adenocarcinoma de colon y recto

 

Summary

Colorectal cancer (CRC) is one of the most common malignancies in the Western world and a leading cause of cancer death. The Cancer Registry of Metropolitan Lima, the Research Center Maes Heller, tells us that gastrointestinal malignancy is the second in our country, its incidence in Peru is about 7.6 cases x 100,000 population in men and 8.8 cases x 100,000 in women, which is the fifth most common cancer in both sexes. The cumulative risk of cancer of the colon and rectum in Peru is 2.5 % and 0.8 % respectively. Colon cancer is suspected clinically, in some cases may be asymptomatic diagnosed by screening tests. The Adenocarcinoma of the colon is no longer considered a disease, but a family of diseases with different precursor lesions, different molecular pathways and different prognostic. Endoscopic therapy is a treatment strategy that can be used for cancers of the colon between stages 0 and I of the TNM classification. Surgical treatment remains the treatment of choice of most colorectal cancers. The goal of surgery is wide surgical resection of the bowel segment affected, along with resection of lymph drainage. The resection margins of safety should include at least 5 cm on both sides of the tumor. Chemotherapy is used to prevent postoperative recurrence (adjuvant chemotherapy) and to treat unresectable colorectal cancer (systemic chemotherapy). Pelvic radiotherapy is recommended for patients with rectal cancer because it reduces by about 25% the probability of regional recurrence followed by complete surgical resection of the tumors found in stages II and III, especially if they have penetrated to the serosa. The prognosis of colon cancer is clearly related to the degree of tumor penetration through the intestinal wall, presence or absence of nodal and distant metastases. Multiple studies have demonstrated the inverse relationship of clinical stage colon cancer with 5-year survival, with lower survival in more advanced stages (IIIA, IIIB and IV). The rate mortality in Peru indicates 5.42 and 3.39 for cancer of the colon and rectum, respectively, in the Peruvian Andes the TM were lower at the coast. Mortality rates are related to that 90 percent of the CRC are diagnosed in advanced stages.

 

Key words: Colorectal cancer, carcinoma of the colon and rectum, colon tumors,                      

                     large bowel cancer.

                   

(1)     Gastroenterólogo Asistente del Departamento del Aparato Digestivo, Hospital Nacional ‘Edgardo Rebagliati Martins’, EsSALUD, Lima - Perú.

(2)     Médico Residente de Gastroenterología, Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH).

(3)     Gastroenterólogo de las Clìnicas Maison de Santé y Clínica San Judas Tadeo.

(4)     Gastroenteróloga en Programa de Diplomado UPCH - Clínica Ricardo Palma.

(5)     Profesor Escuela de Medicina de la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (UPC).

(6)     Clínica Centenario Peruano Japonesa.

 

Publicado en : Tópicos Selectos en Gastroenterología. Neoplasias gastrointestinales en el Perú. Suplemento especial del XXIII Congreso Peruano de Gastroenterología, Lima 2012.

INTRODUCCIÒN

El càncer colorrectal (CCR) es una neoplasia frecuente y una causa importante de muerte en el mundo occidental; su mortalidad permanece alta a pesar de los avances médicos (1,2).

 

El Código Internacional de Enfermedades (CIE) les asigna diferentes claves al cáncer de colon y al cáncer de recto; esta situación hay que tenerla presente al revisar los índices epidemiológicos, para distinguir si se están refiriendo a estas neoplasias por separado o como colorrectales.

 

El Registro de Cáncer de Lima Metropolitana, del Centro de Investigación Maes Heller, señala que el CCR es la segunda neoplasia digestiva en nuestro país (3); su incidencia ha aumentado 15% en los últimos 30 años; sin embargo su incidencia contrastada a nivel internacional, todavía está circunscrita en los sectores con menos CCR.

 

En los reportes estadísticos mensuales del Departamento del Aparato Digestivo del Hospital Rebagliati (Lima) estamos observando que las hospitalizaciones por cáncer gàstrico están disminuyendo y en cambio las de càncer colorrectal están aumentando; esa tendencia también la notamos en los registros hospitalarios.

 

EL doctor Hernán Espejo muestra -en el libro Gastroenterología, Tòpicos Selectos en Medicina Interna 2006-  la frecuencia en cinco años de las neoplasias digestivas malignas con demostración histològica del Hospital Rebagliati: las neoplasias malignas gástricas y colónicas representan 47 y 29 % respectivamente; la relación de los pacientes con cáncer gástrico y cáncer colorrectal fue de 1.59.  Hace treinta años en el Registro de Lima Metropolitana esta relación superaba la cifra de 2.5, en la de 1993 era de 2.1. En el Registro de Cáncer de Trujillo la relación es de 2.6.

 

Gustavo Farfán y César Cabezas han reportado (Rev Gastroenterol Perú 2002;22:310-323) que la tasa de mortalidad (TM) del cáncer de colon ha aumentado de 1995 al 2000, ascendiendo del séptimo al cuarto lugar en las tablas comparativas de las TM de las enfermedades digestivas tumorales. Ellos estudiaron por separado la TM del cáncer rectal; de tal manera, que si consideramos la TM de las neoplasias colorrectales, su TM ascendería al segundo lugar.

 

Debemos reconocer que la neoplasia maligna colorrectal está emergiendo como una importante neoplasia en Lima, lo que hace imprescindible conocerla en sus distintas facetas; por eso, publicaciones como la presente, permiten evaluar nuestras fortalezas y falencias respecto al conocimiento de su comportamiento en nuestro país, para mejorar nuestras estrategias de manejo y sus índices de curación.

 

Los autores presentamos en un texto relativamente corto, la revisión del tema Cáncer  Colorrectal,  haciendo hincapié en los avances sobre el tema y al mismo tiempo, recordamos los aportes peruanos al respecto. Hemos encontrado veinte artículos nacionales sobre el tema, que han sido comentados en las diferentes secciones del presente trabajo

 

Deseo brindar mi reconocimiento por su participación a los autores del presente texto,  todos ellos, jóvenes gastroenterólogos, que aparte de sus calidades personales y profesionales, tienen el talento de escribir y compartir sus experiencias; reitero mi agradecimiento a los doctores Ronald Arcana, Juan Llatas, Ofelia Castillo, Edson Guzmán y Alfonso Chacaltana por la redacción de los temas epidemiológicos, clínicos, diagnósticos, terapéuticos y de pronóstico respectivamente.

 

Felicitamos a la Sociedad de Gastroenterología del Perú por la iniciativa de editar la presente publicación sobre cáncer digestivo, haciendo hincapié en los aportes peruanos al respecto. No olvidamos dos textos que nos enriquecieron mucho: Oncología editado por el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplàsicas en 1975 y Apuntes de Cancerología editado por el doctor Andrés Solidoro el 2005. Estoy seguro que la presente publicación de la  SGP se sumará a estos dos textos nacionales que tanto contribuyeron al conocimiento de la oncología nacional, para bien de los pacientes.

 

EPIDEMIOLOGÍA 

La incidencia y las tasas de mortalidad del CCR varían mucho en el mundo. Las tasas de incidencia más altas se encuentran en Australia, Nueva Zelanda, Europa y América del Norte; y las tasas más bajas se encuentran en África y Asia. El CCR a nivel mundial representa el 15% de todos los cánceres diagnosticados: es el tercer cáncer más diagnosticado en varones y el segundo mas diagnosticado en mujeres, con más de 1,2 millones de casos nuevos y mas de 600,000 defunciones al año. (1)

En USA, tanto la incidencia como la mortalidad son altos, pero están disminuyendo de manera constante. Cada año son diagnosticados mas de 140.000 casos nuevos de cáncer colorrectal, de los cuales 103.000 son de colon (2). Más de 51,000 estadounidenses mueren anualmente por CCR y representa 9 por ciento de las muertes por cáncer: es la segunda causa de muerte por cáncer en USA, solo superado por el cáncer de pulmón.

La edad es un factor de riesgo de CCR esporádico. El CCR es poco frecuente antes de la edad de 40 años, la incidencia aumenta de manera significativa entre las edades de 40 y 50 (2). En Norteamérica el 90% de los casos ocurren después de los cincuenta años.

El riesgo acumulado de CCR de un norteamericano es de 6%; en otras palabras uno de cada dieciocho norteamericanos que alcancen los 85 años desarrollará CCR. El riesgo acumulativo del CCR en el Perú es de 2.5% para el cáncer de colon y 0.8 para el cáncer de recto (3).

Un cambio gradual hacia el cáncer de colon derecho o proximal se ha observado en el mundo occidental (4); este cambio en la distribución anatómica puede estar -en parte- relacionada con la mejora diagnóstica y el aumento de cribado mediante sigmoidoscopia con extirpación de pólipos (4), pero también podría corresponder a un verdadero aumento en la incidencia del cáncer de colon en este nivel (5).

En el Perú la incidencia del CCR es de 7,6 casos por 100.000 habitantes en varones y 8,8 casos por 100.000 habitantes en mujeres, es la quinta neoplasia más frecuente en ambos sexos (Globocan 2008) (6). Globocan tiene el apoyo de la Organización Mundial de la Salud y la Asociación Internacional de Registro de Càncer para garantizar la calidad de la información nacional o regional. El Registro de Cáncer de Trujillo (Perú) reporta la incidencia en hombres y mujeres de 4 casos y 6 casos por 100.000 respectivamente.

Las tasas de mortalidad por cáncer colorrectal han disminuido progresivamente en muchos países occidentales (2). Esta mejora en el resultado de la terapia adyuvante en particular. A nivel mundial, los Estados Unidos han mejorado su tasa de supervivencia por CCR, así 61% de los pacientes tratados (de todos los estadios) sobreviven cinco años.

En contraste con estos datos, las tasas de mortalidad continúan aumentando en muchos países con recursos más limitados, particularmente en Centroamérica, América del Sur y Europa del Este (7).

En el Perú la mortalidad por cáncer colorrectal es de 4,9 casos x 100.000 habitantes (Globocan 2008) (6). El estudio de Farfán y Cabezas (8) indica  una TM de 5.42 y 3.39 para el cáncer de colon y de recto respectivamente; en la sierra peruana las TM fueron menores. El índice de mortalidad en el Perú está relacionado a que el 90% de los pacientes acude a los centros hospitalarios con CCR en estadio avanzado.

FACTORES DE RIESGO  

Los factores ambientales y genéticos pueden aumentar la probabilidad de desarrollar CCR.  La mayoría de los CCR son esporádicos y no de origen familiar. Estos factores de riesgo pueden ser separados en los que confieren un riesgo suficientemente alto para alterar las recomendaciones de los exámenes de detección del CRC, y aquellos que no alteran las recomendaciones de cribado porque su magnitud de riesgo es pequeña.

 

Factores que actualmente influyen en las recomendaciones de cribado 

a.-Síndromes hereditarios de CCR 

La poliposis adenomatosa familiar (FAP) y síndrome de Lynch (cáncer colorrectal hereditario no polipósico) son los más comunes, pero en conjunto estos representan sólo alrededor del 5% de los casos de CCR (9).

 

Poliposis adenomatosa familiar  - La poliposis adenomatosa familiar (PAF) y sus variantes (síndrome de Gardner, síndrome de Turcot, y formas atenuadas) representan menos del 1% de CCR.  La PAF es causada por mutaciones en el gen APC que se encuentra en el cromosoma 5 (9).

 

El síndrome de Lynch  - Es un síndrome autosómico dominante, que es más común que la FAP, y es responsable de aproximadamente de 3 a 5% de todos los CCR.  Se origina por el defecto en los genes hMLH1, hMSH2, hMSH6 o PMS2 (9). 

 

Antecedentes personales o familiares de cáncer colorrectal esporádico o pólipos adenomatosos  - La historia familiar es  un factor de riesgo importante, incluso fuera de los síndromes con predisposición genética definida. Tener un pariente de primer grado (padre, hermano o hijo) aumenta el riesgo de alrededor del doble respecto a la de la población en general. El riesgo se incrementa si el caso se diagnostica por debajo de 50 a 60 años de edad. 

 

b.-La enfermedad inflamatoria intestinal

Colitis ulcerativa  - Hay una relación bien documentada entre la colitis ulcerosa crónica y la neoplasia de colon. La pancolitis confiere un riesgo de 5 a 15 veces de CCR con respecto a la población en general. El aumento del riesgo de cáncer de colon comienza alrededor de 8 a 10 años después del diagnóstico inicial de la pancolitis, y en 15 a 20 años para la colitis limitada al colon izquierdo (10).

 

Enfermedad de Crohn  - Parece que la pancolitis debido a la enfermedad de Crohn está asociada con un riesgo similar de malignidad del colon, aunque los datos son escasos y menos consistentes. 

 

Factores que pueden influir en las recomendaciones de cribado 

Raza, etnia y género  - Los afroamericanos tienen las tasas más altas de CRC de todos los grupos étnicos en los EE.UU.  La mortalidad por CCR es aproximadamente un 20 por ciento mayor en los afroamericanos que en blancos. La mortalidad por CCR es aproximadamente un 25 por ciento mayor en hombres que en mujeres, y los adenomas y el CCR parecen tener una distribución más proximal en las mujeres (10), sobre todo en las posmenopáusicas. 

 

Diabetes mellitus y resistencia a la insulina  - La evidencia creciente sugiere que la diabetes mellitus se asocia con un riesgo elevado de CCR (11). Un metaanálisis de 14 estudios estima que el riesgo de cáncer de colon entre los diabéticos fue de aproximadamente el 38% más que los no diabéticos (RR 1,38, IC 95%: 1,26 a 1,51), y para el cáncer rectal de un 20% más alto (RR 1,20, IC 95%: 1.9 a 1.31) (12). Una explicación posible a vincular la diabetes con el CRC es la hiperinsulinemia, ya que la insulina es un factor importante de crecimiento para células de la mucosa del colon y estimula las células tumorales de colon. 

 

Colecistectomía  - Una relación entre la colecistectomía y cáncer de colon del lado derecho se ha descrito en algunos informes. A modo de ejemplo, en un estudio de 278,460 pacientes, los pacientes sometidos a colecistectomía tenían un riesgo ligeramente mayor de cáncer de colon del lado derecho (RR 1,16) (13). Varios metaanálisis han confirmado esta asociación con el cáncer de colon proximal (14), aunque los datos discordantes también han sido reportados.

 

Consumo de alcohol  - Una asociación entre el consumo de alcohol y un aumento del riesgo de CCR se ha observado en varios estudios reportándose un incremento de riesgo de 52% frente a los no bebedores, RR de 1.52, IC 95% 1.27-1.81 (15).  El elevado riesgo puede estar relacionado con la interferencia de la absorción de folato por el alcohol y la disminución de la ingesta de folato.

 

Obesidad  - Dos grandes estudios de cohorte prospectivos han demostrado que la obesidad confiere un riesgo aproximadamente 1,5 veces mayor de desarrollar CCR. Una revisión sistemática informa que cada 5kg / m 2  en el aumento de índice de masa corporal (IMC) se asocia con un 24% de aumento en la incidencia tanto de cáncer de colon y recto en los hombres, y de 9% en las mujeres (16); por otra parte, la obesidad también aumenta la probabilidad de morir por CCR. 

 

Otros factores de riesgo  - Otros factores de riesgo han sido estudiados: el tabaquismo se ha asociado con aumento de la incidencia y mortalidad del CCR. Un metaanálisis de 106 estudios estima que el riesgo de desarrollar CCR fue mayor entre los fumadores de cigarrillos en comparación con aquellos que nunca han fumado (RR 1,18, IC 95% 1.11 a 1.25) (17). El riesgo de morir por CCR también aumentó entre los fumadores (RR 1,25, IC 95% 1,14-1,37). Aunque los datos no son del todo coherentes, a largo plazo el consumo de carnes rojas o carnes procesadas podría estar asociado con un aumento del riesgo de CCR. 

 

LESIONES PREMALIGNAS -

Los pólipos de colon son las principales lesiones premalignas y son clasificados como hiperplasicos, hamartomatosos, neoplásicos (adenomas), aserrados y submucosos.

 

Los pólipos hiperplásicos son los pólipos no neoplásicos mas comunes en el colon.  Los pólipos adenomatosos  son pólipos neoplásicos. Los pólipos aserrados son un grupo heterogéneo de pólipos con potencial maligno variable. Alrededor de dos tercios de todos los pólipos de colon son  adenomas. 

 

Casi todos los cánceres colorrectales surgen de adenomas, pero sólo una pequeña minoría de ellos avanza a cáncer (menos del 5%). La carcinogénesis se conoce como la secuencia adenoma-carcinoma y es consecuencia de mutaciones de genes específicos que estimulan la aparición de adenomas pequeños; las mutaciones de genes “supresores” facilitan el crecimiento celular desordenado y frenan la apoptosis natural de los colonocitos (9).

 

El acúmulo -en el adenoma- de estas mutaciones disfuncionales, incluyendo en algunos casos la alteración de genes “reparadores”, permiten el desarrollo sucesivo de células aneuploides, displasia y cáncer. Los estudios estiman que el tiempo medio para el desarrollo de adenomas a cáncer es de aproximadamente 7 a 10 años.

 

Los factores de riesgo de los pólipos para la progresión a cáncer son la histología vellosa, aumento de tamaño del pólipo, displasia de alto grado, y un mayor número de pólipos son factores de riesgo para cáncer focal dentro de un adenoma individual. El número y el tamaño son los factores de riesgo más consistentes para los adenomas metacrónicos incluyendo adenomas avanzados y cáncer.

 

Existen cinco trabajos nacionales sobre el diagnóstico, manejo y tratamiento de los pólipos de colon, uno de ellos evalúa el seguimiento a largo plazo (18-22).

 

ASPECTOS CLÍNICOS

Los síntomas relacionados al cáncer del colon guardan estrecha relación con el crecimiento tumoral en el lúmen intestinal, al compromiso de órganos adyacentes y a su localización en el colon. De allí que, al presentarse signos y síntomas  estamos hablando generalmente de la forma avanzada de la enfermedad, y por lo tanto con peor pronóstico respecto al inicio asintomático de las lesiones tumorales (23,24).

 

De allí que resulta mas beneficioso, tanto desde el punto de vista médico como administrativo el diagnóstico de esta entidad cuando aun es asintomática, por lo tanto los programas de cribado deben ser la regla (25). Así en un estudio peruano realizada por Torres y colaboradores, la edad menor de 40 años, ausencia de metástasis linfática i a distancia y sin síntomas al momento del diagnóstico dan un pronóstico favorable a cinco años (26).

 

En cuanto a los síntomas mas frecuentes lo encontramos descrito en el estudio de Chacaltana y colaboradores en Lima, donde se identifica cáncer de colon mediante colonoscopia en personas mayores de 50 años –fundamentalmente- debido al estudio de: tumor abdominal (20.0%), metástasis hepática (16.7%), hematoquezia (12.2%), sospecha radiológica (10.0%), síndrome consuntivo (8.3%) y anemia (7.9%). (27).

 

Otras series reportan frecuencias de: dolor abdominal (44%), cambio en el habito defecatorio (43%), hematoquezia o melena (40%), astenia (20%), anemia sin síntomas gastrointestinales (11%) y perdida de peso (6%) (28,29).

 

Hay que resaltar  que ninguno de estos síntomas y signos  tienen la sensibilidad ni la especificidad por si solos para el diagnostico de carcinoma colorrectal,  como se demuestra en un meta análisis reciente de 15 estudios (donde se evalúa la eficacia para cada uno de ellos, variando entre 5 y 64%).  Si se aprecia, que el cambio de habito defecatorio se relaciona mas a cáncer de colon izquierdo, hematoquezia mas a cáncer de recto y la detección de sangre oculta en heces mas a cáncer de ciego y colon ascendente.  (30).

 

El dolor abdominal se debe a la obstrucción parcial del intestino, a una diseminación peritoneal cuando la enfermedad esta avanzada o a una perforación intestinal que conlleva una peritonitis.

 

El cambio de habito defecatorio se aprecia fundamentalmente en los canceres de colon izquierdo, debido a que en el lado derecho el colon las heces son generalmente liquidas, además, el colon derecho tiene mas diámetro que el izquierdo, por lo que el crecimiento tumoral difícilmente ejerce un efecto compresivo.

 

La manifestación clínica de los canceres del colon derecho es el sangrado crónico con presencia de sangre oculta en heces y anemia crónica, a veces se asocia a procesos obstructivos cuando compromete la válvula ileocecal Los procesos oclusivos o suboclusivos se asocian a nauseas, vómitos, fiebre y distensión abdominal. Cuando un cáncer se presenta con patrón obstructivo generalmente es evidencia de enfermedad avanzada y por lo tanto  de mal pronostico, independiente del estadio de la enfermedad (31).

 

La hematoquezia, descrita como sangrado rojo o de tinte vinoso, es mas frecuente en canceres de recto y sigmoides en comparación a canceres originados en otros segmentos del colon (32). Es necesario resaltar que las neoplasias que tienden a sangrar son diagnosticadas temprano, de allí su mejor pronostico respecto a los tipos obstructivos (33).

 

 La prueba de sangre oculta en heces, determina el origen de la probable neoplasia intestinal, pero no guarda relación al estadio de la enfermedad, actualmente es utilizada como cribado de cáncer de colon y esta mas asociado a cáncer de colon derecho. La perdida sanguínea es producto de la  necrosis y sangrado oculto de la neoplasia, que a este nivel es hasta cuatro veces mas que la del colon izquierdo, siendo aproximadamente de 9 ml/día (34,35).

 

La perdida de peso no asociada a dieta, esta relacionada a una mayor posibilidad de encontrar cáncer de colon; sin embargo, es una característica que raramente se presenta en ausencia de otra sintomatología asociada a  la enfermedad neoplásica de colon. (36).

 

Una manera avanzada de presentación clínica es la enfermedad metastásica; en el  estudio realizado por Chacaltana y colaboradores en Lima, se evidencia que el 16% de los pacientes con cáncer de colon presenta enfermedad metastásica al diagnóstico (27), valor similar al 20% descrito en la literatura (37).  

 

El cáncer colorrectal puede propagarse vía linfática, vía hemática, vía transperitoneal y adyacente por infiltración a los órganos vecinos, por lo tanto la sintomatología dependería del órgano afectado; de estos la mas frecuente es la vía linfática hacia ganglios linfáticos (presencia de adenopatías), hígado (presencia de ictericia variable, patrón colestásico, dolor hipocondrio derecho, síndrome consuntivo), pulmones y peritoneo (ascitis, dolor abdominal, fistulas).

 

Por vía hematógena el sitio más frecuente de diseminación es el hígado debido al drenaje venoso del tracto intestinal hacia el sistema portal, seguido de los pulmones, huesos, y muchos otros sitios incluso cerebro. Sin embargo, los canceres de recto distal pueden hacer metástasis con mayor frecuencia a los pulmones debido al drenaje venoso a través de la vena rectal inferior hacia la cava inferior en lugar del drenaje portal, de allí la presentación clínica se presenta asociado a dolor pleurítico, tos, hemoptisis variable (38).

 

 Presentaciones clínicas más raras tenemos la formación fistulosa maligna, debido a la invasión o perforación hacia estructuras vecinas como a la vejiga o al intestino delgado. Se aprecia con mayor frecuencia en cáncer de ciego y en sigmoides. En el caso de fistulas hacia la vejiga se expresa como infecciones urinarias a repetición, neumaturia, fecaluria, y drenaje urinario por recto. La ubicación de la fístula es detectada por el examen rectal y generalmente se puede identificar en uretrocistoscopia, cistouretrografía o con estudio contrastado de recto. La presencia de aire dentro de la vejiga es patognomónica en ausencia de instrumentación transuretral reciente (39). 

 

Hay casos de  cáncer de sigmoides que fistulizan localmente dando cuadros muy similares a diverticulitis, de allí que en pacientes mayores de 50 años con diagnóstico clínico de diverticulitis es necesario  precisar el diagnóstico una vez solucionado el cuadro agudo mediante la colonoscopia (40).

 

Además se puede presentar muy raramente un cuadro de disfonía y enfisema subcutáneo como forma de presentación de cáncer colónico perforado como se reporta en un estudio nacional. El enfisema subcutáneo causado por perforaciones colónicas no traumáticas es extremadamente raro, pero debe considerarse cuando el origen del enfisema subcutáneo no ha sido encontrado. Los enfisemas subcutáneos no iatrogénicos son escasos en la bibliografía, y constituyen signos de diverticulitis sigmoidea perforada o carcinoma asociado como casos mas frecuentes (41).

 

Un caso particular es la infección por Streptococcus bovis y Clostridium septicum  asociada al carcinoma colónico entre el 10 al 25% de los pacientes, no se ha identificado al momento el papel fisiopatológico exacto (42).

 

Finalmente se debe resaltar que en los pacientes con diagnostico de adenocarcinomas de sitio desconocido, se debe realizar colonoscopia ya que el cáncer de colon lo explica en el 6% de los casos y con mayor razón en los pacientes que presenten los síntomas descritos previamente  (43).

 

Dos estudios sobre cáncer de colon realizados en Lima, en el Hospital Rebagliati, separados uno del otro por casi 30 años, muestran un incremento del cáncer de colon derecho (incluyendo colon transverso) de 24 a 42 % (44,45); otro estudio quirúrgico de 1999, en el mismo hospital (también incluyendo colon transverso), encuentra 31% de cáncer de colon derecho (46). En el Hospital Almenara han encontrado que los pacientes mayores de 60 años tienen mas cáncer de colon derecho; en cambio; los pacientes mas jóvenes tienen mas cáncer de colon izquierdo (47).

 

DIAGNÓSTICO  

El cáncer de colon se sospecha clínicamente y en algunos casos puede estar asintomático al ser detectado por pruebas de cribado. La mayoría de los cánceres colorrectales son adenocarcinomas endoluminales que surgen en la mucosa, siendo la colonoscopía la prueba de elección ya que localiza y permite tomar biopsia, detectar neoplasias sincrónicas y remover pólipos.

 

La radiografía de colon con doble contraste (RCDC) complementado con sigmoidoscopía flexible, tienen un rendimiento diagnóstico menor que la colonoscopía (48). En el 5% de pacientes, la colonoscopía no logra alcanzar el tumor por razones técnicas (obstrucción, tortuosidad y mala preparación) y la RCDC y colono-tomografía brindan un diagnóstico radiográfico (49). La tecnología emergente de la cápsula colónica puede tener un rol importante en los próximos años.

 

Las neoplasias del tubo digestivo se denominan superficiales cuando la invasión tumoral se limita a la mucosa y/o submucosa. El cáncer de colon temprano (“early cancer”) puede ser difícil de reconocer a través de la colonoscopía. El cáncer avanzado se presenta macroscópicamente como una masa exofítica, ulcerada, o infiltrante, ya sea por el crecimiento intraluminal o circunferencial respectivamente (50). La apariencia endoscópica es sugestiva, pero no definitiva de neoplasia.

 

En los últimos años se han desarrollado métodos para mejorar la detección y clasificar “in vivo” a los pólipos colónicos (51). Los sistemas de alta definición surgen paralelamente con tecnologías ópticas como el Narrow banding Imaging (NBI) y Fujinon  Intelligent Cromoendoscopy (FICE) para diferenciar mucosa “anormal” y la magnificación pretende convertirse en una “biopsia virtual”.

 

Finalmente, la endomicroscopía confocal introdujo la “biopsia inteligente”. A pesar de los grandes avances científicos, el mejor método para mejorar la calidad de la colonoscopía es la técnica endoscópica junto con la inspección cuidadosa de las lesiones pedunculadas y sésiles, para la detección precoz del cáncer colorrectal.

 

En el pasado ante la sospecha clínica de neoplasia maligna de colon y/o recto se indicaban los exámenes diagnósticos que incluían: pruebas de sangrado oculto en heces, radiografía de colon a doble contraste y la sigmoidoscopía flexible o colonoscopía. Posteriormente el test de guayaco fue reemplazado por pruebas más sensibles como Hemocultt II y actualmente exámenes inmunoquímicos.

 

Varios estudios han señalado que la sensibilidad de la radiografía con doble contraste es menor que la colonoscopía, especialmente en lesiones menores de 10 mm (52), por lo que actualmente se recomienda la colono-tomografía, si existieran contraindicaciones para la colonoscopía y alta probabilidad de cáncer colorrectal.

 

A pesar que la sigmoidoscopía diagnostica el 60 a 70% de las neoplasias detectadas a través de la colonoscopía (53), la preferencia es por la estrategia diagnóstica más altamente efectiva, ya que existe una mayor incidencia de cáncer y adenomas avanzados proximales (54). Celestino y col. (45) encontraron que sobre 365 casos de cáncer colorrectal, la colonoscopía tuvo un rendimiento diagnóstico de 98.08%, y localizaron lesiones sincrónicas en 32.05%, de las cuales 3.01% fueron cáncer.

 

La presencia de cáncer sincrónico ocurre entre el 3 a 5% y fundamenta la indicación de colonoscopía, ya que las lesiones sincrónicas cambian el manejo terapéutico de los pacientes (55-56). Si una obstrucción maligna impide realizar una colonoscopía completa en el preoperatorio, el colon residual requiere evaluación luego de la resección quirúrgica.

 

El abordaje en grupos de pacientes para reducir al mínimo el retraso diagnóstico se conoce como búsqueda de casos. El cribado se refiere a poblaciones extensas asintomáticas, y en el cáncer colorrectal resulta rentable ya que representa un problema de salud pública y se dispone de tratamiento eficaz cuando las lesiones son tempranas.

 

En el 2000, el American College of Gastroenterologist (ACG), recomendaba la colonoscopía como principal estrategia de cribado del cáncer colorrectal. Previamente en 1997, la Agency for Health Care Policy Research ofrecía diversas opciones para el cribado, las que fueron revisadas en el 2003 por la US Multisociety Task Force.

 

En el 2008, la ACG actualizó las recomendaciones de cribado señalando a la “colonoscopía de calidad” realizada cada 10 años a partir de los 50 años, como la estrategia preventiva con mayor costo-eficacia (57) Tabla I. Estas deben ser realizadas por personal experto en programas de mejora continua de la calidad (58). Existen variaciones biológicas en el crecimiento tumoral cuando hay inestabilidad de microsatélites que contribuye a la aparición temprana de cáncer de colon luego de colonoscopías sin hallazgos significativos (59).


Tabla I      Pruebas de cribado de cáncer colorrectal

Prueba para detección de cáncer:

Prueba anual inmunoquímica fecal (Grado 1B) para detectar sangrado oculto. Descartar el tradicional test de guayaco.

Alternativas a las pruebas de prevención de cáncer:

Sigmoidoscopía flexible cada 5 a 10 años (Grado 2B) y la colono-tomografía cada 5 años (Grado 1C).

Alternativas a las pruebas de detección de cáncer:

Hemocultt Sensa anual (Grado 1B) y prueba de ADN fecal cada 3 años (Grado 2B).

* Son preferibles las pruebas de prevención en lugar de las pruebas de detección del cáncer colorrectal.

Rex D, et al. American College of Gastroenterology Guidelines for Colorectal Cancer Screening 2008. Am J Gastroenterol 2009; 104:739-750

 

 

CLASIFICACIÓN

El adenocarcinoma de colon ya no es considerado una enfermedad sino una familia de enfermedades con diferentes lesiones precursoras, diferentes rutas moleculares y diferentes pronósticos.

 

Actualmente el cáncer colorrectal esporádico se clasifica en dos grupos de acuerdo a sus características genéticas: CIMP (CpG island methylated phenotype) positivo y CIMP negativo (60). Una subdivisión reciente del cáncer colorrectal se basa en la estabilidad de los microsatélites, que está presente en el carcinoma esporádico (incluyendo la poliposis adenomatosa familiar y 60% de cánceres CIMP positivos a través de la vía aserrada). La inestabilidad de microsatélites se observa en el síndrome de Lynch y el 40% de cánceres esporádicos CIMP positivos (61).

 

En los últimos años se ha descrito la importancia de las lesiones planas y deprimidas del colon en la génesis del cáncer colorrectal (62). La clasificación endoscópica de París – Japón para lesiones neoplásicas superficiales (O-I protruído, O-II no protruído / no excavado, y O-III excavado), predice la invasión submucosa y el riesgo de metástasis ganglionar (63).

 

Luego del diagnóstico es importante determinar la extensión local y a distancia por sus implicancias terapéuticas y el pronóstico. El sistema actual de estadiaje (64), Tumor (T), Nódulo ganglionar (N) y Metástasis (M), en lugar del Astler-Coller modificado de la antigua clasificación de Dukes; incluye algunos cambios basada en análisis de sobrevida de estudios recientes del cáncer colorrectal (65) Tablas II y III.

 

 

TABLA II      ESTADIAJE TNM DEL CÁNCER COLORRECTAL

Tumor primario

TX   Tumor primario no puede ser evaluado. 

T0    No evidencia de tumor primario.

Tis   Carcinoma in situ: Intraepitelial o invasión de la lámina propia 

T1   Tumor invade submucosa 

T2   Tumor invade muscular propia 

T3   Tumor invade a través de la muscular propia hacia tejidos pericolorrectales. 

T4a Tumor penetra la superficie del peritoneo visceral. 

T4b Tumor directamente invade o está adherido a otros órganos y estructuras

Nódulos linfáticos regionales

NX   Nódulos linfáticos regionales no pueden ser evaluados. 

N0    No existe metástasis a nódulos linfáticos regionales. 

N1    Metástasis en 1-3 nódulos linfáticos regionales. 

N1a  Metástasis en un nódulo linfático regional. 

N1b  Metástasis en 2-3 nódulos linfáticos regionales. 

N1c Depósitos tumorales en la subserosa, mesenterio o tejidos pericólicos y/o perirrectales no peritonealizados sin metástasis nodular regional.

N2    Metástasis en 4 o más nódulos linfáticos regionales.

N2a  Metástasis in 4-6 nódulos linfáticos regionales. 

N2b  Metástasis in seven or more regional lymph nodes 

Metástasis a distancia

M0   No metástasis a distancia. 

M1   Metástasis a distancia. 

M1a  Metástasis confinado a un órgano o sitio (hígado, pulmón, ovario, nódulos no regionales). 

M1b  Metástasis en más de un órgano / sitio o en el peritoneo.

AJCC (American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Manual, 7th edition, Edge, SB, Byrd, DR, Compton, CC, et al (Eds) (Eds), Springer, New York 2010. p.143.

 

TABLA III     ESTADIOS ANATÓMICOS DEL CÁNCER COLORRECTAL

 

Estadío

 

T

 

N

 

M

 

Dukes

Astler – Coller modificada

0

Tis

N0

M0

-

-

I

T1

T2

N0

N0

M0

M0

A

A

A

B1

IIA

T3

N0

M0

B

B2

IIB

T4a

N0

M0

B

B2

IIC

T4b

N0

M0

B

B3

IIIA 

T1-2

T1

N1/N1c

N2a

M0

M0

C

C

C1

C1

 

IIIB

 

T3-T4a

T2-T3

T1-T2

N1/N1c

N2a

N2b

M0

M0

M0

C

C

C

C2

C1/C2

C1

 

IIIC

T4a

T3-T4a

T4b

N2a

N2b

N1-N2

M0

M0

M0

C

C

C

C2

C2

C3

IVA

Cualquier T

Cualquier N

M1a

-

-

IVB

Cualquier T

Cualquier N

M1b

-

-

 

En EEUU, la práctica habitual es que a los pacientes en estadios II, III o IV de cáncer colorrectal se les realice una tomografía de tórax, abdomen y pelvis, previa a la cirugía como lo señala las guías clínicas de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN). .

 

La resonancia magnética contrastada es el método de imagen de primera línea usado para la evaluación del cáncer colorrectal y metástasis hepática en pacientes que no han recibido terapia (66). La eco-endoscopía y resonancia magnética de alta resolución son actualmente los métodos radiológicos aceptados para determinar el estadio local tumoral en pacientes con cáncer rectal (67). El grado de invasión y compromiso ganglionar son importantes en la planificación terapéutica del cáncer de recto.

 

 

TRATAMIENTO

El tratamiento endoscòpico es una estrategia de tratamiento que puede ser utilizado para cánceres de colon entre los estadíos 0 y I de la clasificación TNM (68-71). Los métodos endoscópicos por los que puede ser resecado una neoplasia colónica en estos estadíos son a través de una polipectomía, una resección endoscópica mucosa (REM) o una disección endoscópica submucosa (DES).

 

La polipectomía endoscópica ha evitado las múltiples operaciones del pasado y reduce marcadamente la aparición de un segundo cáncer en pacientes curados, operados de cáncer de colon (69).

 

Los criterios para la resección endoscópica son: carcinoma intramucoso o carcinoma con leve invasión submucosa, diámetro máximo < 2 cm (3) y cualquier tipo macroscópico.

 

El tratamiento quirúrgico sigue siendo el tratamiento de elección de la mayoría de los cánceres de colon. El objetivo de la cirugía es la resección amplia del segmento intestinal afectado, junto con la resección de su drenaje linfático. La resección debe incluir márgenes de seguridad de por lo menos 5 cm a ambos lados del tumor.

 

Para las resecciones del rectosigmoides y recto superior se puede realizar una resección anterior baja. Para las lesiones rectales inferiores se puede realizar una resección abdominoperineal o también es posible una resección con preservación de esfínteres si existe un borde distal de al menos 2 cm de intestino grueso normal por debajo de la lesión. En el Perú, el Dr. E. Barboza menciona que en el cáncer de recto, el uso de grapas y cambios en la técnica quirúrgica han disminuido el número de resecciones abdominoperineales, conservando el esfínter anal y mejorando la calidad de vida de los pacientes (69).

 

Si el cáncer está ubicado en el ciego y colon derecho, se recomienda una hemicolectomía derecha. Si está ubicado en el colon transverso proximal o medio, se recomienda una hemicolectomía derecha extendida; si la lesión está ubicada en el ángulo esplénico y colon izquierdo, se recomienda una hemicolectomía izquierda; si la lesión es sigmoidea, la sigmoidectomía es lo recomendado; la colectomía total con anastomosis ileorrectal puede ser requerida en algunos casos de cáncer colorrectal no polipósico hereditario, poliposis adenomatosa familiar o en cánceres metacrónicos en segmentos separados del colon (69).

 

Respecto a la terapia sistémica, mencionamos que la quimioterapia es utilizada para prevenir la recurrencia postoperatoria (Quimioterapia Adyuvante) y para tratar el cáncer colorrectal irresecable (Quimioterapia Sistémica)(68,71).

 

La terapia con 5-Fluoruracilo (5-FU) sigue siendo la piedra angular de la terapia sistémica en el cáncer de colon, con tasas de respuesta parcial de entre 15 y 20%, siendo la probabilidad de respuesta mayor en pacientes con metástasis hepáticas cuando la terapia se aplica directamente en la arteria hepática, aunque este método es más tóxico, más costoso y no parece prolongar la supervivencia.

 

Existen algunos regímenes en los cuales se asocia otros componentes al 5-FU con el fin de mejorar las tasas de respuesta y de supervivencia, así tenemos es régimen FOLFIRI, es cual está formado por la asociación de 5-FU, leucovorina e Irinotecan. Otro régimen es el FOLFOX, que contiene 5-FU, leucovorina y oxaliplatino. Ambos regímenes son igual de eficaces.

 

Cuando el cáncer colorrectal es irresecable se prefiere la quimioterapia sistémica en la cual se utilizan además de los fármacos mencionados anteriormente otros llamados agentes biológicos como el Bevacizumab. Así se tienen varios esquemas que pueden ser utilizados como: FOLFOX4 ± bevacizumab, Capecitabina + Oxaliplatino ± bevacizumab, FOLFIRI6 ± bevacizumab, FOLFOX ± cetuximab/panitumumab, FOLFIRI ± cetuximab/panitumumab, y  5-FU + Leucovorina ± bevacizumab

 

Las mutaciones que se pueden dar en la carcinogénesis del cáncer de colon pueden estar en los genes k-ras, APC o en el p53. La mutación del gen k-ras en el cáncer colorrectal se presenta hasta en el 35% de pacientes con este tipo de neoplasias (71). El cetuximab es un anticuerpo quimérico dirigido contra el EGFR, una molécula importante que participa en el ciclo celular, la supervivencia, la invasión y la metástasis, y se utiliza asociado a otros fármacos en neoplasias irresecables. En los últimos años se ha visto que aquellos pacientes con mutaciones del gen k-ras no tienen respuesta o tienen una respuesta parcial al tratamiento con cetuximab (71-74).

 

Respecto a la resección de las metástasis hepática, mencionamos que entre el 70 al 80% de las metástasis hepáticas aparecen en los 2 primeros años de la resección primaria, si las metástasis no son tratadas a base de un abordaje agresivo el pronóstico es malo. (75,76). La metástasis hepática se puede considerar resecable basándose en lo siguiente: número limitado de lesiones, lesiones con ubicación intrahepática, ausencia de compromiso vascular importante, enfermedad extrahepática limitada o ausente y reserva hepática funcional suficiente (77-80).

 

En el Perú, Ruiz y colaboradores (81) en el 2000, reportaron 49 resecciones de metástasis hepática por cáncer colorrectal, con un tamaño promedio de 4,5 cm (rango de 1,5 a 24 cm), teniendo una morbilidad operatoria de sólo 8% y con una mortalidad post operatoria de 0%.

 

En la actualidad, hay siete fármacos activos y aprobados para pacientes de cáncer colorrectal metastásico: 5-FU, Capecitabina, Irinotecán, Oxaliplatino, Bevacizumab, Cetuximab y Panitumumab.

 

Los pacientes con metástasis hepáticas que se consideren irresecables ocasionalmente serán aptos para someterse a resección si responden bien a la quimioterapia. Estos pacientes tienen una tasa de supervivencia a 5 años similar a los pacientes que inicialmente tuvieron enfermedad resecable (75).

 

La ablación por radiofrecuencia ha surgido como una técnica segura ya que tiene un 2% de morbilidad mayor y tasa de mortalidad menor al 1% que puede ofrecer control tumoral a largo plazo (83-89). La ablación por radiofrecuencia y criocirugía permanecen como opciones para los pacientes con tumores que no se pueden resecar y para pacientes aptos para resección hepática (90-93).

 

La radioterapia pélvica está recomendada para pacientes con cáncer rectal debido a que esta reduce aproximadamente en el 25% la probabilidad de recurrencia regional seguida de una resección quirúrgica completa de los tumores que se encuentran en estadíos II y III, especialmente si han penetrado hasta la serosa.

 

La radioterapia pre y post operatoria reduce la probabilidad de recurrencia pélvica pero no parece aumentar la supervivencia. La radioterapia preoperatoria está indicada para pacientes con tumoraciones grandes y potencialmente irresecables, ya que pueden reducir el tamaño del tumor para permitir la consecuente remoción quirúrgica. Pero la radioterapia no es efectiva como terapia inicial para el cáncer de colon (94).

 

Pronóstico del cáncer de colon

En epidemiología clínica, y especialmente en el caso de las enfermedades neoplásicas, establecer la sobrevida a largo plazo de los pacientes permite mejorar el conocimiento de la historia natural de la enfermedad además de constituirse como un criterio fundamental en la evaluación de la efectividad de la modalidad terapéutica empleada y como forma de evaluación de nuevos esquemas de tratamiento.

 

El principal parámetro para juzgar el éxito terapéutico en los casos de carcinoma colorectal –como en la mayoría de las neoplasias malignas- es la sobrevida a los 5 años, parámetro sobre el cual se mide no solo la capacidad de predicción de los factores pronósticos sino también el éxito del procedimiento quirúrgico (95).

 

El pronóstico del cáncer del colon está claramente relacionado con el grado de penetración del tumor a través de la pared intestinal, la presencia o ausencia de complicación ganglionar y metástasis distantes (96). Estas tres características constituyen la base para todo sistema de clasificación creado para esta enfermedad, en especial el sistema TNM, que es el más empleado a nivel internacional (97).

 

El sistema TNM es el método de estadiaje de neoplasias desarrollado por el Comité Americano Conjunto sobre Cáncer (AJCC) en colaboración con la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC), basado en el tamaño y la penetración del tumor (T), el compromiso de los linfonodos (N) y la presencia o ausencia de metástasis (M). Fue desarrollado con la motivación de tener un sistema unificado a nivel mundial que sirva para mantener un lenguaje de uso común para el manejo de los tumores sólidos capaz de ser fácilmente comprendido por médicos de todas las especialidades. Desde su primera edición en 1977, se ha actualizado en diferentes ocasiones hasta la sexta edición, la última publicada en el 2010 (98).

 

En el caso del cáncer colorrectal, la clásica estadificación propuesta por Dukes en 1932 y sus modificaciones, han sido progresivamente reemplazadas por el TNM, que incorpora tanto el enfoque clínico como el enfoque histopatológico. De esta manera se estima que el TNM nos da una información comprensible y reproducible acerca de las principales características del tumor y, por tanto, de su relevancia pronóstica.

 

Múltiples estudios han demostrado la relación inversamente proporcional del estadio clínico del cáncer de colon con la sobrevida a 5 años, con menor sobrevida en los estadios más avanzados (IIIA, IIIb y IV) (99-101). Sin embargo, a pesar del poder pronóstico del estadio, la evolución para los pacientes con tumores del mismo estadio es heterogéneo.

Para individualizar de forma más exacta el pronóstico y establecer el plan de terapia adyuvante mas apropiado, se han buscado indicadores pronósticos adicionales a nivel laboratorial y molecular.

Un gran número de marcadores moleculares, proteínas y carbohidratos han sido investigados como posibles factores pronósticos, pero ninguno ha sido validado para la atención del paciente (102-103). Estos incluyen alteraciones genotípicas como amplificación del c-myc, sobreexpresión de her2/neu o perdida de heterocigosidad de varios sitios cromosómicos (por ejm: 1p, 8p, 17p o 18q), tanto como marcadores de proliferación celular o angiogénesis, proteasas o sus receptores, y la expresión de glicoproteínas de membrana plasmática que pueden contribuir a la adhesión celular.

La mayoría de estudios de estos marcadores pronósticos son retrospectivos o son investigaciones prospectivas pequeñas, cuyas interpretaciones han sido criticadas por factores metodológicos y estadísticos, por lo que ninguno de estos potenciales marcadores han sido validados para la atención de pacientes (103). Una lista de los marcadores pronósticos implicados en el cáncer de colon se muestra en la tabla IV.

 

TABLA IV. Marcadores pronósticos sugeridos en cáncer colorrectal

CD44 v6

Mn superoxido dismutasa

Ki-ras

Proteína C reactiva

Bc1-2, Bax

Receptor Vitamina D

Ácido hialurónico

Timidina fosforilasa

PCNA

Si LeA

VEGF

NM23

Si LeX

Sintasa timidilato

Ki67

CEA

receptor prolactina

Ciclina D1

Sucrasa-isomaltasa

DCC/18q LOH

Ploidias

Activador del plasminogeno

P53/17p LOH

aneuploidia cromosoma 1

Receptor UPA

P21

aneuploidia cromosoma 11

Matrix metaloproteinasas

P27

Inestabilidad de microsatélites

Catepsina B

C-myc

 

TIMP

HER2/neu

 

 

De todos estos marcadores, el antígeno carcinoembrionario (CEA) probablemente sea el más empleado en la práctica clínica habitual. El valor clínico del CEA en el manejo del cáncer colorrectal se puede dividir en la evaluación preoperatoria de la extensión del tumor y su pronóstico y en la monitorización post operatoria de recurrencia (104-105). Sin embargo, es importante remarcar que la medición de los niveles de CEA no son útiles en el despistaje de cáncer de colon potencialmente curable debido a su falta de sensibilidad y especificidad (106).

En nuestro país, Young y colaboradores, del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, estudiaron el valor preoperatorio del CEA como factor pronóstico independiente de sobrevida en pacientes con CCR sometidos a cirugía curativa (107). De los 122 pacientes estudiados, 61 tuvieron CEA preoperatorio elevado (> 5 ng/ml), evidenciando una mayor incidencia en la elevación del CEA en aquellos pacientes con enfermedad Dukes B y C (Dukes A: 0.9%, B: 27% y C: 22%). La sobrevida media para todos los pacientes con CEA preoperatorio menor a 5 ng/ml fue significativamente mayor que aquellos con valores CEA mayores a 5ng/ml (90 meses vs 40 meses, respectivamente; p=0.001). Además, luego de aplicar las técnicas de análisis multivariado, el valor de CEA preoperatorio se constituyó en un factor pronóstico independiente de sobrevida (p=0.0001) junto con el compromiso ganglionar (p=0.0001) y la penetración del tumor en la pared intestinal (p=0.012). Los autores concluyen que la determinación preoperatoria del CEA, constituye un estudio no invasivo clínicamente útil en el manejo del CCR. 

Otros factores adicionales que se han descrito asociados a un peor pronóstico son: edad (diagnóstico antes de los 40 años o después de los 70 años), presentación como perforación u obstrucción intestinal, tamaño del tumor, grado de diferenciación, invasión vascular, linfática o perineural (29).

 

Los trabajos relacionados a factores pronósticos en cáncer de colon en nuestro país son escasos. En un estudio realizado en el Hospital Belén de Trujillo (108) determinaron que en pacientes con cáncer de colon obstructivo el pronóstico es muy malo, con una sobrevida a los 5 años del 16%. Las causas  que explicarían este mal pronóstico serían entre otras, el estadio avanzado del tumor, la gran actividad peristáltica del intestino ocluido que facilitaría la diseminación tumoral, y una mortalidad operatoria superior al 15%.

 

Torres y cols estudiaron los factores pronósticos de sobrevida en 88 pacientes con cáncer colorectal resecable en el Hospital Belén de Trujillo entre 1966 y el 2000 y compararon sus resultados según la presencia o no de obstrucción intestinal (109). La tasa de sobrevida actuarial a los 5 años de los pacientes con cáncer colorrectal resecable obstructivo fue 9.5% y en pacientes con cáncer colorrectal no obstructivo fue de 35.1% (p = 0.1480).

 

Los factores asociados con la sobrevida en los pacientes con cáncer de colon obstructivo fueron estadio avanzado del tumor primario (T), la presencia de metástasis y la edad menor de 40 años, mientras que en aquellos con cáncer de colon no obstructivo los principales factores asociados con la sobrevida fueron el tamaño tumoral, el tipo histológico, la intención curativa de la cirugía y la edad menor de 40 años.

 

 

Conclusiones

La incidencia del CCR está aumentado en el Perú. En ese sentido, debemos cooperar con las instituciones nacionales que realizan evaluaciones periódicas epidemiológicas, para conocer mejor el comportamiento de esta neoplasia en nuestro país.

 

El CCR ya no es considerado una enfermedad sino una familia de enfermedades con diferentes lesiones precursoras, diferentes rutas moleculares y diferentes pronósticos; por esta razón, en nuestro país necesitamos el apoyo de biólogos moleculares y genetistas para facilitar la detección (perfil genético, biomarcadores), clasificación y evaluación de esta neoplasia. 

 

Los síntomas del CCR guardan estrecha relación con su localización, crecimiento tumoral intestinal y compromiso de órganos adyacentes; al presentarse signos y síntomas estamos frente a la forma avanzada de la enfermedad y por lo tanto de peor pronóstico.

 

El CCR es un cáncer prevenible, resecable y curable, eso implica que debemos incorporar en nuestro trabajo clínico cotidiano, las diversas opciones de cribado y seguimiento de esta neoplasia. Debemos exhortar a que las personas adultas soliciten periódicamente sus exámenes, especialmente a las que pertenecen a los grupos de riesgo.

 

Resulta beneficioso desde todo punto de vista, el diagnóstico de esta entidad cuando aun es asintomática. El impacto económico de esta enfermedad en estadios avanzados es totalmente evitable.

.

Debemos impulsar la acción conjunta de las sociedades científicas y organizaciones hospitalarias del Perú para realizar protocolos y guías clínicas sobre diagnóstico y manejo del cáncer colorrectal adaptadas a su realidad socioeconómica.

 

                                                 Oscar Frisancho

                                Calle 28, Nº 126, Córpac San Isidro, Lima 27

                                              ofrive1@hotmail.com

 

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